Deel 1: Aanmeldingsformulier in te vullen door jongere 16+
Dit is het aanmeldformulier voor kinderen vanaf 16 jaar.
Algemene informatie
Gegevens van de jongere
Gegevens ouder 1: vader/moeder/anders:
Gegevens ouder 2: vader/moeder/anders:
Gezinssamenstelling
Beschrijf je gezin: uit welke personen bestaat het gezin en vermeld de leeftijden erbij.
Vul 'Gegevens gezin' in.
School/werk
Huisarts en Apotheek
Vul 'Adres huisarts' in.
Vul 'Adres apotheek' in.
Eerdere hulpverlening
Geef hier aan welke instanties en professionals eerder betrokken zijn geweest, in welke periode dat was en wat de reden was.
Klachten
Vul 'Wat zijn de klachten waarvoor je je aanmeldt/ Welke zorgen maak jij je?' in.
Vul 'Wanneer zijn deze klachten/uw zorgen ontstaan?' in.
Vul 'Onder welke omstandigheden zijn de klachten het sterkst aanwezig/ Wanneer komen de klachten vooral voor?' in.
Vul 'Is er iets gebeurd waardoor de klachten zijn ontstaan?' in.
Vul 'Hoe vaak komen de klachten voor?' in.
Vul 'Zijn je ouders op de hoogte van deze aanmelding?' in.
Vul 'Mogen ouders betrokken worden in het hulpverleningstraject?' in.
Vul 'Heb je ondersteuning vanuit je ouders?' in.
Vul 'Heb je ondersteuning vanuit anderen uit je omgeving?' in.
Vul 'Wat heb je al geprobeerd om aan deze klachten te werken?' in.
Vul 'Heb je al iets gevonden dat helpt in deze situatie?' in.
Vul 'Wat helpt je om het vol te houden?' in.
Vul 'Spelen er op dit moment nog andere problemen of andere dingen die op dit moment die stress veroorzaken?' in.
Vul 'Komen deze klachten ook bij andere leden van de familie voor?' in.
Behandeling/diagnostiek bij PPBest
In het geval van diagnostisch onderzoek
In het geval van behandeling
Overige informatie
Kruis aan wat van toepassing is (geweest):
Toestemming
Als we onderzoek en/of behandeling doen dan is het fijn als we contact mogen hebben met mensen die jou goed kennen of eerder hebben begeleid, behandeld of onderzocht. Ook leggen we graag contact met bijvoorbeeld je ouders en school.
Geef je toestemming voor het leggen van contact en uitwisselen van informatie met de volgende personen? Geef dit dan hieronder aan (Ouders, School, Gemeente, Huisarts)
Tevens zijn er nog enkele andere belangrijke punten waarvan je op de hoogte dient te zijn:
- U als cliënt verklaart dat er geen andere jeugdhulpaanbieder op dit moment (van aanmelding en start behandeling bij PPBest) aanwezig is.
- Bij niet tijdig afmelden, minimaal 24 uur voor de afspraak plaats vindt, kunnen de kosten ad € 85,-- bij u in rekening worden gebracht.
- De gemeente is verantwoordelijk voor en bekostigt geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar.
We zijn als zorgaanbieder verplicht tot het leveren van informatie die de gemeente van ons eist.
- Daarnaast zijn we als psychologen praktijk verplicht om gegevens aan het CBS te leveren, dit betreft een wettelijke verplichting, die is vastgelegd in de jeugdwet..
Handtekening(en) voor jongeren ouder dan 16 jaar
