Inhoud

Aanmeldingsformulier in te vullen door ouder(s)/ verzorgers

Dit is het aanmeldformulier voor kinderen onder 12 jaar.

Algemene informatie

Gegevens aangemeld kind

Vul 'Voornaam' in.
Vul 'Achternaam' in.
Geslacht kind*
Geslacht kind

Maak een keuze bij 'Geslacht kind'.
Vul 'Geboortedatum kind' in.
Vul 'Straat en huisnummer' in.
Vul 'Postcode' in.
Vul 'Woonplaats' in.
Vul 'BSN nummer' in.
Vul 'Eigen telefoonnummer' in.
Vul 'Eigen emailadres' in.

Gegevens ouder 1: vader/moeder/anders:

Vul 'Voornaam' in.
Vul 'Achternaam' in.
Vul 'Straat en huisnummer' in.
Vul 'Postcode' in.
Vul 'Woonplaats' in.
Vul 'BSN nummer' in.
Vul 'Eigen telefoonnummer' in.
Vul 'Eigen emailadres' in.
Heeft ouderlijk gezag*
Heeft ouderlijk gezag
Maak een keuze bij 'Heeft ouderlijk gezag'.

Gegevens ouder 2: vader/moeder/anders:

Vul 'Voornaam' in.
Vul 'Achternaam' in.
Vul 'Straat en huisnummer' in.
Vul 'Postcode' in.
Vul 'Woonplaats' in.
Vul 'BSN nummer' in.
Vul 'Eigen telefoonnummer' in.
Vul 'Eigen emailadres' in.
Heeft ouderlijk gezag*
Heeft ouderlijk gezag
Maak een keuze bij 'Heeft ouderlijk gezag'.

Gezinssamenstelling

Beschrijf uw gezin: uit welke personen bestaat het gezin en vermeld de leeftijden erbij.

Is er sprake van een gescheiden leefsituatie?*
Is er sprake van een gescheiden leefsituatie?
Maak een keuze bij 'Is er sprake van een gescheiden leefsituatie?'.

School

Gegevens school

Kruis aan wat van toepassing is (geweest).
Kruis aan wat van toepassing is (geweest).
Reden voor de schoolwisseling
Reden voor de schoolwisseling

Huisarts en Apotheek

Vul 'Wie is de huisarts?' in.
Vul 'Adres huisarts' in.
Vul 'Bij welke apotheek bent u aangesloten?' in.
Vul 'Adres apotheek' in.

Eerdere hulpverlening

Geef hier aan welke instanties en professionals eerder betrokken zijn geweest, in welke periode dat was en wat de reden was.

Ongeldige invoer

Klachten

Vul 'Wat zijn de klachten waarvoor uw kind wordt aangemeld/ welke zorgen heeft u over uw kind?' in.
Vul 'Wanneer zijn deze klachten/uw zorgen ontstaan?' in.
Vul 'Onder welke omstandigheden zijn de klachten het sterkst aanwezig/ Wanneer komen de klachten vooral voor?' in.
Vul 'Is er iets gebeurd waardoor de klachten zijn ontstaan?' in.
Vul 'Hoe vaak komen de klachten voor?' in.
Als u een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 (0 minst sterk, en 10 zeer sterk) over hoe sterk deze klachten het leven van uw kind beïnvloeden wat zou u dan voor cijfer geven?*
Als u een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 (0 minst sterk, en 10 zeer sterk) over hoe sterk deze klachten het leven van uw kind beïnvloeden wat zou u dan voor cijfer geven?
Maak een keuze bij 'Als u een cijfer zou moeten geven tussen de 0 en de 10 (0 minst sterk, en 10 zeer sterk) over hoe sterk deze klachten het leven van uw kind beïnvloeden wat zou u dan voor cijfer geven?'.
En hoe sterk beïnvloed het uw leven op een schaal van 0 tot 10?*
En hoe sterk beïnvloed het uw leven op een schaal van 0 tot 10?
Maak een keuze bij 'En hoe sterk beïnvloed het uw leven op een schaal van 0 tot 10?'.
Vul 'Heeft u en/of uw kind ondersteuning vanuit de omgeving?' in.

Behandeling/diagnostiek bij PPBest

Bent u op zoek naar een diagnostisch traject (onderzoek) of bent u op zoek naar een behandeling voor u en/of uw kind?*
Bent u op zoek naar een diagnostisch traject (onderzoek) of bent u op zoek naar een behandeling voor u en/of uw kind?
Maak een keuze bij 'Bent u op zoek naar een diagnostisch traject (onderzoek) of bent u op zoek naar een behandeling voor u en/of uw kind?'.

In het geval van diagnostisch onderzoek

In het geval van behandeling

Overige informatie

Kruis aan wat van toepassing is (geweest):

Toestemming

Als we onderzoek en/of behandeling doen bij een kind, is het fijn als we contact mogen hebben met mensen die uw kind eerder hebben begeleid, behandeld of onderzocht. Ook leggen we graag contact met bijvoorbeeld school

Hierbij geven alle gezaghebbende ouders/opvoeders toestemming voor het leggen van contact en uitwisselen van informatie met de volgende personen (School, Huisarts, Gemeente)

Tevens zijn er nog enkele andere belangrijke punten waarvan u op de hoogte dient te zijn

  • U als ouder(s)/opvoerder(s)/cliënt verklaart dat er geen andere jeugdhulpaanbieder op dit moment (van aanmelding en start behandeling bij PPBest) aanwezig is.
  • Bij niet tijdig afmelden, minimaal 24 uur voor de afspraak plaats vindt, kunnen de kosten ad € 85,-- bij u in rekening worden gebracht.
  • De gemeente is verantwoordelijk voor en bekostigt geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar. We zijn als zorgaanbieder verplicht tot het leveren van informatie die de gemeente van ons eist.
  • Daarnaast zijn we als psychologen praktijk verplicht om gegevens aan het CBS te leveren, dit betreft een wettelijke verplichting, die is vastgelegd in de jeugdwet.

Handtekening(en) alle gezaghebbende ouders/opvoeders

LET OP: We kunnen uw vraag enkel in behandeling nemen indien beide ouders/gezagsdragers (of bewijslast dat dit niet nodig is) en cliënt vanaf 12 jaar toestemming geeft voor onze hulp. Voor jongeren vanaf 16 jaar is er geen toestemming nodig van ouders/gezagsdragers
Vink dit aan om akkoord te gaan met de boven genoemde punten en geeft u toestemming voor hulp van PPBest aan u en/of uw kind.
Vul 'Datum' in.
Vul 'Naam' in.
Onderteken hierboven
Onderteken hier het formulier.
Vul 'Datum' in.
Vul 'Naam' in.
Onderteken hierboven
Onderteken hier het formulier.
Vul Ik ga akkoord met de privacyverklaring' in